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Drei Ebenen müssen zusammenpassen
Die deutsche Richtlinie arbeitet im Kern mit drei Blöcken: (1) Voraussetzungen, (2) klinische Ausfallsymptome und (3) Nachweis der Irreversibilität. Erst wenn alle Bedingungen erfüllt sind, darf der irreversible Hirnfunktionsausfall festgestellt werden.
1. Voraussetzungen und Ausschluss von Verwechslungen
Zunächst muss eine schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung vorliegen, die den Befund erklären kann. Gleichzeitig müssen reversible Ursachen ausgeschlossen sein – etwa relevante Medikamentenwirkungen, Intoxikationen, schwere Unterkühlung oder bestimmte metabolische/endokrine Störungen. Genau deshalb ist „keine Reaktion“ allein niemals eine Hirntoddiagnose.
2. Klinische Zeichen
Gefordert sind tiefes Koma, Ausfall definierter Hirnstammreflexe und Ausfall der Spontanatmung. Untersucht werden unter anderem Pupillenreaktion, Hornhautreflex, Reaktion auf Schmerzreize im Gesichtsbereich sowie weitere Hirnstammreflexe. Beim Apnoe-Test wird geprüft, ob trotz ausreichendem Kohlendioxid-Anstieg ein eigener Atemantrieb einsetzt.
3. Irreversibilität
Der endgültige Charakter der Ausfälle muss nachgewiesen werden. Abhängig von Alter und Art der Hirnschädigung geschieht das durch vorgeschriebene Beobachtungszeiten mit erneuter klinischer Untersuchung oder durch ergänzende apparative Verfahren. Dazu können etwa EEG oder Verfahren zum Nachweis eines zerebralen Zirkulationsstillstands gehören; welches Verfahren zulässig ist, richtet sich nach der jeweiligen Konstellation der Richtlinie.
Kein „Schnelltest“: Die Richtlinie enthält Sonderregeln für kleine Kinder, primär infratentorielle Schäden und bestimmte extrakorporale Unterstützungssysteme wie ECMO/ECLS. Genau diese Sonderfälle zeigen, warum die Diagnose nicht auf eine einfache Checkliste reduziert werden darf.
Wer darf diagnostizieren?
Die Feststellung muss durch zwei hierfür qualifizierte Ärzte unabhängig voneinander erfolgen. Sie dürfen nicht an Entnahme oder Übertragung der Organe beteiligt sein und nicht der Weisung eines daran beteiligten Arztes unterstehen. Die Richtlinie enthält konkrete Facharzt- und Erfahrungsvoraussetzungen; bei Kindern gelten zusätzliche Anforderungen.
Was wird dokumentiert?
Voraussetzungen, sämtliche klinischen Befunde, der Irreversibilitätsnachweis, Zeitpunkt und Namen der Untersucher werden in standardisierten Protokollbögen festgehalten. Der Todeszeitpunkt ist der Zeitpunkt, zu dem der irreversible Hirnfunktionsausfall festgestellt ist.
Wo liegen mögliche Fehlerquellen?
Das zentrale Risiko wäre eine Verwechslung mit einem prinzipiell reversiblen Zustand. Deshalb richtet sich viel Aufmerksamkeit auf sedierende Medikamente, Muskelrelaxanzien, Stoffwechselstörungen, Hypothermie, Schockzustände und auf die korrekte Durchführung des Apnoe-Tests. Apparative Zusatzdiagnostik ist kein beliebiger „Sicherheitstest“, sondern muss nach den Regeln der Richtlinie indiziert und technisch korrekt durchführbar sein.
